セッション前問診票

以下、ご入力をお願いいたします。

今日の日付を選択してください。

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担当セラピストをご入力ください。

不調な部分や気になるところを以下よりお選びください。当てはまるものがなければ『なし』とご入力ください。

頭 / 首 / 肩 / 腕 / 手 / 胸 / お腹 / 腰 / 太もも / 膝 / ふくらはぎ / 足首 / 足など

触れられたくないところはございますか。なければ『なし』とご入力ください。

現在の身体の状態は１０段階で何点ですか。

現在の心の状態は１０段階で何点ですか。